Нейрохирургическое отделение

Лечение пациентов со злокачественными опухолями головного мозга

Обычно лечение пациентов со злокачественными опухолями головного мозга включает использование комбинации из хирургической операции, лучевой терапии и химиотерапии. Конкретная схема лечения всегда определяется гистологическим типом опухоли, доступностью опухоли для хирургического удаления, чувствительностью к лучевой терапии и химиопрепаратам, общим состоянием пациента. В лечении задействована команда специалистов – нейрохирург, невролог, онколог, лучевой терапевт, офтальмолог, физиотерапевт.

Нейрохирургическая операция может варьировать от пункционной биопсии до полного удаления опухоли.

В целом, опухоли с глубоким расположением или локализующиеся рядом с важными зонами головного мозга (например, центром речи) полностью не удаляют, чтобы не возникло серьезных осложнений. Однако за последние несколько лет успехи хирургии и анестезиологии позволили эффективно и более безопасно удалять глубоко расположенные опухолях. Этому способствуют навигационные системы с визуализацией в режиме реального времени. Нейрофизиологический мониторинг позволяет вывить важные зоны головного мозга и предупредить их повреждение при доступе к опухоли и ее удалении. Эти системы аналогичны GPS в автомобилях или системам предупреждения в самолетах.

В конечном счете прогноз зависит от гистологического типа злокачественной опухоли головного мозга, ее локализации и степени удаления. Хотя прогноз при таких опухолях часто сомнительный, важно помнить, что каждый пациент уникален и некоторым пациентам удается прожить много лет с хорошим качеством жизни. Известны случаи, когда пациенты жили многие годы при самом злокачественном гистологическом диагнозе опухоли.

Невринома слухового нерва (вестибулярная шваннома)

Лечение

В настоящее время есть три опции ведения пациентов с невриномой слухового нерва – это наблюдение (выжидательная опция), операция по удалению опухоли и радиохирургия. Выбор в пользу определенной опции врач делает на основе таких факторов как: размер опухоли, ее локализация, возраст пациента, выраженность и динамика симптомов, сопутствующие заболевания и, конечно, желание самого пациента.

Наблюдение

Эта опция предусматривает регулярное выполнение МРТ снимков головного мозга и осмотры нейрохирургом. При этом нейрохирург «выжидательно наблюдает» за поведением опухоли. Эта опция используется при очень малом размере опухоли или у пожилых пациентов. Если выявляется рост опухоли, то нейрохирург может предложить более агрессивную опцию.

Операция (удаление опухоли)

Хирургическая операция (удаление опухоли) является наиболее часто используемой опцией у пациентов с невриномой слухового нерва. Выбор доступа к опухоли определяется размером опухоли, сохранностью слуха и предпочтением нейрохирурга.

Операция проводится под общей анестезией (пациент во время операции спит).

Наиболее часто в мире и в нашей клинике используется ретросигмойдный доступ (retrosigmoid approach). Этот доступ предусматривает разрез кожи длиной 5 см и выпиливание маленького круглого окошка в затылочной кости диаметром 2,5 см. После удаления опухоли эта косточка ставится на место.

Главные трудности операции – это отделение опухоли от нервов и от ствола головного мозга. При больших размерах опухоль обрастает многие нервы и выделение этих нервов требует не только искусных мануальных навыков, но и специальных средств интраоперационной диагностики (нейрофизиологический мониторинг). Нейрофизиологический мониторинг позволяет вовремя обнаружить нерв при удалении опухоли.

Практически полностью удалить опухоль удается у 95% пациентов. У 5 из 100 пациентов с невриномой слухового нерва часть опухоли хирург вынужден оставить если этот фрагмент спаян со стволом мозга или важными нервами. Оставшийся фрагмент опухоли можно подвергнуть радиохирургии.

При невриноме слухового нерва химиотерапия не используется. Если опухоль удалена полностью, то лучевая терапия или радиохирургия не нужны.

Вероятность рецидива (повторного роста опухоли) после операции составляет 5%. Это редкая, но возможная ситуация.

Радиохирургия

Эта опция лечения обычно называется Гамма Нож. Она предусматривает сфокусированное лучевое воздействие на опухоль. Эту опцию можно использовать при опухоль небольшого размера (обычно до 3 см) и при отсутствии сдавления ствола головного мозга. Целью радиохирургии является предупреждение дальнейшего роста опухоли, а не ее удаление. Преимуществом этой опции перед операцией является отсутствие возможных осложнений, присущих операции. В некоторых случаях радиохирургия позволяет не только остановить рост опухоли, но и уменьшить ее размеры.

Аденома гипофиза

Лечение

Большинство аденом гипофиза можно вылечить. Во многих случаях если опухоль имеет маленькие размеры и не выделяет гормоны, все что нужно сделать – это регулярно проходить наблюдение и делать контрольные МРТ снимки головного мозга. Если необходима операция, то существуют два основных подхода:

• Транссфеноидальный – через нос. При этом доступе у пациента не остается видимых рубцов.
• Транскраниальный (открытый) – через череп. Этот доступ используется при больших опухолях.

Лучевая терапия также может быть использована при аденомах гипофиза, особенно в тех случаях, когда опухоль появляется снова после операции. В некоторых случаях могут быть использованы специальные лекарства для подавления выделения гормонов.

Аденомы гипофиза являются одним из приоритетных направлений в нашей клинике. Мы имеем большой опыт использования обоих подходов в хирургии аденом гипофиза.

Аневризма сосудов головного мозга

Лечение

Пациента с разорвавшейся аневризмой во многих случаях нужно оперировать. Операцию выполняет нейрохирург.

Цель операции – предотвратить повторное кровоизлияние из аневризмы. Операция может быть «открытой» или эндоваскулярной. Операцию при кровоизлиянии следует проводить как можно раньше.

Видео операции:

Тригеминальная невралгия

Лечение

Консервативное лечение может быть эффективно при тригеминальной невралгии. Это лечение предусматривает прием противосудорожных средств, например, Карбамазепин (Тегретол). Противосудорожные препараты уменьшают возбудимость тройничного нерва, тем самым уменьшая вероятность возникновения приступа боли. Обезболивающие препараты при тригеминальной невралгии не эффективны.

При недостаточной эффективности консервативного лечения показана хирургическая операция – микроваскулярная декомпрессия.

Цель этой операции – навсегда устранить конфликт тройничного нерва с артерией посредством их разделения и установки специальной «прокладки» между ними. Микроваскулярная декомпрессия – «золотой стандарт» в лечении тригеминальной невралгии во всем мире. С очень высокой вероятностью она позволяет пациентам навсегда избавиться от боли.

Мы имеем большой опыт и определенное лидерство в хирургическом лечении тригеминальной невралгии.

Более 15 лет мы поддерживали дружеские и партнерские отношения с Питером Джаннеттой (05.04.1932 - 11.04.2016) – американским нейрохирургом, который более 40 лет назад разработал операцию микроваскулярной декомпрессии, позволив десяткам тысяч пациентов с невралгией тройничного нерва избавиться от боли. Совместно нами был создан Институт Тригеминальной Невралгии (Джаннетта Институт) с целю образования и лечения пациентов. К созданию этого Института нас побудил тот факт, что многие пациенты в России проходят долгие годы неэффективного лечения и сильных мучений даже не зная о существовании подобной операции.

Видео операции:

Интраоперационные фото:

Обструктивная гидроцефалия

Лечение

Лечение гидроцефалии зависит от причины обструкции ликворных путей и тяжести состояния пациента. Если гидроцефалия не проявляется симптомами, то необходимости в хирургической интервенции нет. Однако в большинстве случаев хирургическое лечение все же необходимо. Если гидроцефалия обусловлена опухолью или кистой, то их хирургическое удаление является лучшей опцией. В тех случаях, когда причину обструкции удалить невозможно, хирургическая операция может позволить жидкости уходить из головного мозга в обход обструкции, тем самым удается избежать ее накопления в головном мозге и нивелировать симптомы. Этот подход направлен на симптомы, а не на причину гидроцефалии, однако позволяет достичь долговременных удовлетворительных результатов.

Существует несколько способов шунтирования СМЖ. Один из способов – это установка шунтирующей системы. Она представляет собой тонкую гибкую трубочку, которая одним концом устанавливается в полость головного мозга (желудочки), а другим в одну из полостей в теле – полость живота (у взрослых) или сердца (у детей). У шунта имеется специальный клапан, который регулирует отток спинномозговой жидкости от головного мозга. Все компоненты шунта располагаются в организме и не заметны. Шунтирование – очень распространенная нейрохирургическая операция. Длительность операции примерно 1 час.

Риски и возможные осложнения операции – дисфункция шунта, закупорка или инфицирование.

Другим вариантом ликворошунтирующей операции является эндоскопическая вентрикулостомия третьего желудочка. В этом случае хирург с помощью эндоскопа с миниатюрной камерой на конце может увидеть желудочки головного мозга изнутри и выполнить сообщение одного из желудочков головного мозга с наружными пространствами через тонкую стенку. Преимуществом вентрикулостомии является отсутствие необходимости в шунте. выполненное сообщение (отверстие) желудочка с наружным ликворным пространством может зарасти, что потребует повторения процедуры.

Мальформация Киари и сирингомиелия

В настоящее время в мире используется операция «субокципитальная декомпрессия». Ее цель – расширить размер задней черепной ямки путем удаления маленькой части кости в самом низу затылочной кости. Обычно эту операцию дополняют удалением небольшого фрагмента в задней части первого шейного позвонка (ляминэктомия). Расширение пространства задней черепной ямки приводит к восстановлению нормального движения ликвора и уменьшению выраженности симптомов.

Раньше производили вскрытие оболочки мозга и ее расширение (дуропластика), а также удаление миндалин мозжечка. В настоящее время от этих манипуляций в мире отказываются. Считается, что удаление кости достаточно, а мозговая оболочка постепенно растянется сама.

Таким образом, хирургическая операция при мальформации Киари – это операция на затылочной кости.